بیمه درمان تکمیلی
شرکت کارگزاري رسمي بيمه نظام آسايش

متعلق به صندوق تعاون ورفاه سازمان نظام پزشكي جمهوري اسلامي ايران
پوشش بيمه درمان تکميلي
براي اعضاء محترم سازمان نظام پزشکي کشور

پزشكان ، دندانپزشكان، داروسازان ، ماماها، پيرا پزشکان و سايرکادر درماني به همراهخانواده تحت تكفل آنان

بيمه ايران
مجري طرح:شرکت کارگزاري رسمي بيمه نظام آسايش

نشاني شركت كارگزاري رسمي بيمه نظام آسايش تهران – انتهاي کارگرشمالي–بالاترازجلال آل احمد-خ شانزدهم(فرش مقدم)پلاک119
تلفن : 84130 و113-84138110     تلفکس: 88633097 

قرارداد بيمه درمان تكميلي گروهي

در طرح هاي مختلف و متنوع نسبت به سالهاي قبل
**بدون سقف تعهدات **
فرانشيز 10 %
دوره انتظار
( براي بيمه شدگان جديد که درسال قبل فاقد بيمه درمان تکميلي بوده اند) دوره انتظار جهت سزارين و زايمان طبيعي ( بند سه) به مدت 6 ماه و براي کليه بستری ها وجراحی ها (بند یک ودو) 3 ماه بعد از تاريخ شروع پوشش بيمه اي ( از 92/11/01 )


تاريخ شروع پوشش بيمه اي از 92/11/01 لغايت 93/11/01
بيمه شدگان : عبارتنداز1- كليه اعضاء سازمان نظام پزشكي كه داراي شماره نظام پزشكي مي باشند2- همسر 3- فرزندان بيمه شده اصلي ( فرزندان مونث تا زمان اولين ازدواج - فرزندان ذكور تا سن 20 سالگي و در مورد دانشجويان با ارائه گواهي اشتغال به تحصيل تا سن 25سالگي ودانشجويان رشته پزشکي تا26سالگي 4- پدر و مادربشرط داشتن دفترچه معتبر از بیمه گر اول .
در زمان ثبت نام تمامي اعضاي خانواده بيمه شده اصلي مي بايستي تحت پوشش بيمه درمان تكميلي قرار گيرند.
پس از پايان مهلت ثبت نام فقط افراد زير به جمع بيمه شدگان اضافه مي گردند

- فرزندان از بدو تولد (حداكثر دوماه پس از تولد فرصت دارند تحت پوشش قرار گيرند )
- همسر بيمه شده اصلي كه تاريخ ازدواج آنان در طول اعتبار قرارداد بيمه اي باشد ( حداكثر دو ماه پس از ازدواج فرصت دارند تحت پوشش قرار گيرند.)
مدارک لازم جهت ثبت نام
  1. تكميل فرم عضويت ( به شرح نمونه پيوست )
  2. کپي کارت نظام پزشکي
  3. كپي صفحه اول و دوم شناسنامه بيمه شده اصلي و افراد تحت تكفل
  4. کپي کارت ملي کليه بيمه شدگان
  5. گواهي اشتغال به تحصيل براي فرزندان ذكور بين 20- 25 سال
  6. فيش بانكي مبلغ حق بيمه

مدارک لازم جهت تمدید بیمه
  1. تكميل فرم عضويت
  2. کپي کارت نظام پزشکي
  3. کپي کارت ملي کليه بيمه شدگان
  4. فيش بانكي مبلغ حق بيمه

* درصورت تمایل برای ثبت نام پدر و مادر ارائه کپی دفترچه بیمه الزامیست
* درصورت ثبت نام اینترنتی ارسال عکس پشت نویسی شده برای بیمه شده اصلی و افراد تحت تکفل الزامیست
نحوه استفاده از خدمات بيمه درمان تکميلي جهت مراكز درماني طرف قرارداد بيمه ايران
بيمه شدگان مي توانند جهت استفاده از خدمات بيمه درمان تكميلي ( دريافت معرفينامه جهت بستري در مراكز طرف قرارداد1يا2روزقبل ازبستري)با به همراه داشتن مدارك ذيل در تهران به دفتر مركزي نظام آسايش واقع درنظام پزشكي و در شهرستانها به شعب بيمه ايران مراجعه نمايند.* کپی کارت ملي بيمار* کارت بيمه درماني بيمه ايران * گواهي پزشك معالج مبني بر نوع بيماري و نام بيمارستان مورد نظر و تاريخ دقيق بستري * درصورت داشتن پرونده خسارت قبلي ،ارائه صورتحساب جهت کسرازسقف تعهدات اجباري مي باشد. * هزينه ملزومات مصرفي حين عمل چهارماه پس ازصدورمعرفي نامه پس ازتاييد پزشک قابل پرداخت مي باشد. *درموارداورژانس وياساعات غيراداري،بيمه شدگان مي توانندازطريق کارت بيمه مستقيمابه بيمارستان طرف قراردادمراجعه کنندودراولين ساعات اداري روزبعدمعرفي نامه مربوطه راقبل از ترخيص بيماراخذنمايند.

درصورت داشتن کارت طلایی بدون سقف با کارت درمان مستقیما به بیمارستان ها و مراکز طرف قرارداد مراجعه گردد.


*درصورت عدم دريافت معرفي نامه تعهد بيمه گر طبق تعرفه بيمه ايران خواهدبود *

نحوه استفاده خدمات بيمه درمان در مراكز درماني غير طرف قرارداد بيمه ايران
الف- این بیمه نامه مکمل خدمت درمانی و صندوق تامین اجتماعی میباشد. لذا بیمه شدگان ابتدا باید به مراجع مذکور مراجعه نموده و پس از دریافت سهم خسارت از این موسسات فتوکپی برابر اصل مدارک مربوطه بانضام فتوکپی چک دریافتی تحویل نمایند.ب - در صورتی که بیمه شدگان از مزایای بیمه گراول استفاده نمایند مابه تفاوت خسارت طبق تعرفه تا سقف تعهدات بیمه گر بدون کسر فرانشیز قابل پرداخت خواهد بود مشروط براینکه جمع هزینه های پرداختی از 100% هزینه های انجام شده تجاوز ننماید.
ج – حداكثر هزينه هاي درمان قابل پرداخت از هزينه هاي انجام شده در بيمارستانها يا مراكز درماني غير طرف قرارداد معادل هزينه هاي مربوط در بيمارستانها و مراكز درماني طرف قرارداد با بيمه ايران ( طبق قرارداد منعقده ) با توجه به حق العمل جراح ، كمك جراح، تخت اتاق عمل ، بيهوشي و ريكاوري برحسب درجه بيمارستان خواهد بود چنانچه حق العمل جراحي و ساير موارد در صورتحساب ارائه شده قيد نشده باشد تعهد بيمه گر مشروط به ارائه رسيد معتبر و طبق تعرفه وزارت بهداشت و درمان خواهد بود .
• توجه : ملاک محاسبه کلیه پرداخت ها جهت بخش دولتی تعرفه دولتی وجهت بخش خصوصی تعرفه خصوصی خواهد بود.


(حداکثر زمان تحويل مدارک مربوط به هزينه هاي بيمارستان و پاراکلينيکي تا سه ماه پس از انجام آن مي باشد.)

مدارك لازم جهت هزینه های بستری :
  • * کپي کارت ملي – کارت بيمه درماني
  • * ارائه اصل و ریز صورت حساب بیمارستانی
  • * پرونده کامل بیمارستانی


  • مدارک لازم جهت هزینه های پاراکلينيکي:
  • * کپي کارت ملي – کارت بيمه درماني
  • * کپی گزارش کار انجام شده
  • * اصل فیش پرداختی


  • توجه : به مدارک ناقص ترتیب اثر داده نخواهد شد.

    استثنائات:

    هزينه هاي درماني ناشي از موارد زير تحت پوشش نمي باشد:
    • اعمال جراحي که به منظور زيبايي انجام مي گيرد، مگر اينکه ناشي از وقوع حوادث بيمهشده طي درمان باشد.
    • عيوب مادرزادي مگرطبق تشخيص پزشک معتمد بيمه گر رفع اين عيوب جنبه درماني داشته درمان.
    • زايمان براي فرزند چهارم و بيشتر ، سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشک معالج
    • ترک اعتياد،خودکشي،قتل وجنايت، جنون و بطور کلي بيماريهايي که شخص بيمار نسبت به بيماري
    • حوادث طبيعي مانند سيل ، زلزله ، آتشفشان و جنگ ، شورش ، اغتشاش ، بلوا، اعتصاب، قيام،آشوب، کودتا • و فعل و انفعالات هسته اي و شيميايي
    • هزينه اتاق خصوصي و همراه مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشک معالج و تاييد پزشک معتمد
    • فک و صورت ، جراحي لثه
    • وسايل کمک توانبخشي از قبيل جوراب واريس ، شکم بند، لوازم بهداشتي و آرايشي
    • هزينه هاي مربوط به معلوليت ذهني
    • رفع عيوب انکساري چشم مگر در مواردي که به تشخيص پزشک معتمد بيمه گر نقص بينايي هرچشم 3 ديوپتر يا بيشتر باشد

    2- بيمه عمرزماني :پرداخت غرامت فوت به هرعلت براي هريک ازبيمه شدگان 50.000.000 ريال
    3- پرداخت غرامت فوت ناشي ازحادثه براي هريک ازبيمه شدگان 100،000،000 ريال
    4- پرداخت غرامت نقص عضوکلي دائم ناشي ازحادثه براي هريک ازبيمه شدگان 100،000،000 ريال
    5- پرداخت غرامت نقص عضوجزئي دائم ناشي ازحادثه براي هريک ازبيمه شدگان ضريبي از 000،000،100ريال
    6- در صورت بروز فوت دراثر حادثه ، سرمايه مورد تعهد براي هر يک از بيمه شدگان 150.000.000 ريال

    افراد زير3 سال و70سال به بالا شامل بيمه عمر نمي باشند- افرادزير3سال و75 سال به بالاشامل بيمه حادثه نمي باشند .

    نحوه ثبت نام اینترنتی:

  • • پرکردن فرم ثبت نام
  • • تایید و دریافت کدرهگیری
  • • پرداخت اینترنتی حق بیمه و دریافت کد تراکنش پرداخت







  • آمار سایت: